FORMULIR  PENDAFTARAN UMROH

(MOHON DITULIS DENGAN HURUF BESAR / BALOK)

 Nama Lengkap sesuai Pasport :…………………………………………………………………………

 Bin / Binti                                :…………………………………………………………………………..

 No. KTP                                 :…………………………………………………………………………..

 Tempat & Tanggal Lahir          :…………………………………………………………………………..

 Jenis Kelamin              :…………………………………………………………………………………..

 Status                          :…………………………………………………………………………………..

 Kewarganegaraan                    :…………………………………………………………………………..

 Alamat                                    :…………………………………………………………………………..

                                                 …………………………………………………………………………..

Telepon                                    Rumah              :…………………………………………………………..

                                                Kantor             :…………………………………......................................

                                                Handphone       :………………………………………………………….. 

 Nomor Pasport                       : ………………………………………………………………………….

Ukuran Baju                             : S / M / L

Ukuran Pinggang                      : …. cm

                  

 Kelurahan                                :…………………………………………………………………………..

 Kecamatan                              :…………………………………………………………………………..

 Kabupaten / Kotamadya          :…………………………………………………………………………..

 Propinsi                                   :…………………………………………………………………………..

 Kode Pos                                :…………………………………………………………………………..

 Pendidikan Terakhir            1. SD                    2. SLTP           3. SMU / MAN / ALIYAH

                                           4. D1 / D2 / D3     5.  S1 / S2 / S3

 Pekerjaan                         :1. PNS       2. Peg. Swasta 3. BUMN        4. ABRI

                                           5. Wiraswasta       6. Ibu Rumah Tangga    7. Pelajar

                                           

 Golongan Darah               1.A              2. B                  3. AB                          4.O

 Ciri Ciri Fisik                    1.Tinggi…………......2. Berat…………...  3. Muka……………….

                                          4. Hidung…………...5. Alis………………..6. Rambut…………………

 Paket kamar yang dipilih :1. Sekamar Berdua     2. Sekamar Bertiga   3. Sekamar Berempat.   

Cirebon…………. /2012

  

        Al – Mubarok Tour                                                                                         Calon Jamaah

 (………………………….)                                                                        (…………………………)